수 강 취 소 원

(별지서식 제 2호)

▣ 20 년도 학기					접수방법			□ Fax □ E-mail □ 방문
성명		생년월일			휴대 전화
수강 취소 과목
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사유	① 개인사정 ② 강의불만족( ) ③ 강사불만족( ) ④ 시설 및 행정서비스 ⑤ 기타( )
평생교육바우처카드 사용 여부 □예 □ 아니요				환불금액 (평생교육원 작성)

환불 은행		계좌 번호	<반드시 본인명의 계좌에 한함>
환불 기준	▶ 수강료 환불은 조선대학교 시민르네상스 평생교육원 환불기준에 근거하여 처리함 ▶ 개강전과 폐강시에는 전액환불 ▶ 개강후 : 본인의 수강신청 시점과는 상관없이 개강일을 기준으로 계산하여 차감 후 반환

※ 개인정보 수집 및 동의서

시민르네상스 평생교육원에서는 환불 처리를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용하고자 합니다.

1. 수집․이용 목적 : 환불신청에 의한 환불

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 휴대전화, 수강과목, 환불은행, 계좌번호

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 3년

4. 위의 개인정보를 수집하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부할 시 환불 처리가 불가합니다.

위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의 □ 동의하지 않음 □

※ 수강취소원 lifelong@chosun.ac.kr 또는 FAX 062-608-5288 로 보내주시기 바랍니다.

위와 같이 수강을 취소하고자 합니다.

20  년  월  일

신청자 :	(인)

조선대학교 시민르네상스 평생교육원장 귀하